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lunes, 23 de enero de 2012

ACCIDENTES RADIOLOGICOS EN PERU

El día 12 de Enero del 2012 ocurrió un accidente en el taller de turbogeneradores de la empresa QUALITEST INTERNATIONAL SERVICE S.A.C, según reporta el IPEN: La fuente radiactiva se desenganchó del telemando, lo que no fue advertido por los tres trabajadores que realizaban las labores y, como consecuencia, recibieron dosis de radiación importantes que han requerido de internamiento hospitalario en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Las labores con material radiactivo deben ser realizarse bajo procedimientos de radio protección, las personas deben tener una licencia y contar con un oficial de radio protección, según un documento de la Oficina Técnica de la Autoridad Nacional, que todavía depende del IPEN, a pesar de ser el IPEN también un usuario, este documento, puede verse en: http://www.ipen.gob.pe/site/regulacion/ir_001_2009.pdf, en un párrafo dice:
Durante las operaciones radiográficas debe
disponerse del siguiente equipo de emergencia:
a) detector de radiación con alarma audible;
b) dosímetros de lectura directa;
c) pinzas de 1 a 2 metros;
d) desarmadores;
e) balizas y lámparas de mano;
f) blindajes móviles apropiados;
g) blindaje semicilíndrico;
h) cronómetro
Es decir, que si se hubiera seguido esto, al estar la fuente fuera de su lugar la tasa de dosis debió aumentar y debió sonar una alarma e inmediatamente los operadores se hubieran protegido, sin embargo según el IPEN ellos no se dieron cuenta.
Es evidente entonces que se trata de una falla humana, en la forma de no seguir los procedimientos de seguridad radiológica.
Otro aspecto que se observa es la demora por parte del usuario para notificar a la autoridad nacional sobre este hecho, fueron 4 días, desperdiciados en lugar de actuar de inmediato con los afectados, esto significa que la supervisión no siguió algún procedimiento de emergencias.
En estos casos se hace necesario estudiar las causas del accidente, establecer la secuencia de eventos y fallas para explicar la sobrexposición del personal. Según en el documento de ARCAL “Accidentes e incidentes en el área nuclear ocurridos en America Latina y el Caribe” en el país han ocurrido accidentes con fuentes radiactivas,o equipos generadores de radiaciones ionizantes :
Fecha de ocurrencia 1977
Tres operarios de un equipo de gammagrafía industrial resultaron expuestos a la
radiación de una fuente de Ir-l 92. Al interferir en el normal funcionamiento del equipo, la fuente quedó en exposición fuera de su contenedor durante aproximadamente 2 horas.
Fecha de ocurrencia: 1984.
Seis estudiantes universitarios expusieron sus manos ante un haz de rayos X
(difractometría).
Fecha de ocurrencia: 1988.
Médico oftalmólogo limpió con algodón la fuente de Sr-90 de un equipo de
betaterapia, luego de haber sido utilizada.
Como consecuencia se le produjeron ulceraciones crónicas en el pulpejo de los dedos de la mano izquierda.
Fecha de ocurrencia: 1995
Un técnico no calificado en mantenimiento de unidades de cobaltoterapia, trató
de reparar el mecanismo de movimiento de la fuente y llegó a tocar con la mano la fuente radiactiva de Co-60 (79.45 TBq) durante unos instantes. Como resultado el técnico recibió unos 20-25 Gy en la mano derecha y unos 850 mGy en el torso.
Fecha de ocurrencia: Febrero 1999.
Durante la construcción de una central hidroeléctrica en Yanango, Perú, un
soldador que trabajaba en el lugar, recogió accidentalmente, una fuente de Ir-l 92 para operaciones de gammagrafía provocándole irradiación local y de cuerpo entero
Fecha de ocurrencia: marzo de 1999.
Un bulto, conteniendo material radiactivo (Tc-99m) fue robado de un vehiculo
durante el trayecto cuando era transportado a un hospital. La búsqueda del mismo se extendió durante dos días sin éxito, y al cabo del tercer día fue dejado en la puerta del hospital sin observarse signos de haber sido abierto.
Veamos cada accidente, en el año 1977, la fuente quedo fuera de su contención, si los operadores hubieran estado a respetando los procedimientos debieron contar con un dosímetro de lectura directa, que les informa de la dosis recibida al momento además de su dosímetro y usando un monitor de radiaciones con alarma.
En el año de 1984, los estudiantes debieron ser instruidos sobre los aspectos de seguridad, en el año 1988 el medico desconocía lo que implica una fuente radiactiva, en el año 1995, las labores de mantenimiento de unidades que tengan fuente radiactiva debe estar seguido por un oficial de radio protección provisto de l equipamiento necesario para vigilar el campo de radiaciones, en febrero de 1999, ocurrió un accidente al que ocurrió en Argentina cunado un personal de limpieza recogió una fuente y se lo guardo en el bolsillo, se hablo de la importancia de la cultura de seguridad a todo nivel desde los cargos mas altos hasta el personal operativo.



Se observa que casi la totalidad de los accidentes han ocurrido porque el evento inicial fue por falla humana, en algunos casos combinados con falla de equipo, la probabilidad que un equipo falle puede disminuirse si existen programas de mantenimiento preventivo, si existe garantía de calidad. Aun en el caso de que falle el equipo debe haber un sistema de seguridad o protección que mitigue las posibles consecuencias. Cuando la instalaciones cuenta con estos sistemas se trata de la seguridad intrínseca, pero también hay la que depende de los procedimientos seguidos por los operadores, que deben estar escritos en manuales y sobre todo debe estar en la mente de las personas, para lo cual se suele realizar simulacros de emergencia para un dado evento.
LA AUTORIDAD NACIONAL

Entidades como la Agencia Internacional de Energía Atómica, publica una serie de Informes donde analizan el accidente , por ejemplo se tiene el documento “ The Radiological Accident in San Salvador” publicado en 1990, “Sobreexposicion Accidental de Pacientes en Radioterapia en San José, Costa Rica, publicado en 1999.
También las autoridades de algunos países publican sobre los accidentes, es así que la Comisión Chilena de Energia Nuclear: El accidente radiológico de Nueva Aldea :Hechos y Lecciones Aprendidas
Para el caso de Perú, existen Informes Técnicos sobre accidentes radiológicos ocurridos en el país, en la biblioteca del IPEN, aunque poco difundidos. En el boletín 304 de la IAEA “Fuentes radiactivas: Enseñanzas extraídas de Goiánia” se dice “Por último, conviene señalar que todo accidente debe documentarse lo antes posible puesto que los hechos suelen tornarse imprecisos con el tiempo. Es de especial importancia difundir la información a los medios de comunicación, al público
¿Esta disminuyendo la frecuencia de accidentes radiológicos en el país?,
¿Qué pasaría si ocurriera un accidente en el IPEN? ¿Cómo actuaría la oficina técnica, si el presidente es a la vez usuario y autoridad?
¿Se esta aplicando el principio alara (tan bajo como sea posible lograrlo) en las instalaciones radiactivas y nucleares?
¿Con la data que tiene a lo largo de mas de 20 años es posible saber que el riesgo de un trabajador con radiaciones esta justificado?

INFORMACION DISPONIBLE SOBRE ACCIDENTE DEL 12 de Enero del 2012

La siguiente información se encontró en la página de la IAEA, hoy 27 Enero 2012:
http://www-news.iaea.org/ErfView.aspx?mId=aedb233e-67a2-4786-a1c8-903592619080
A radiographer was taking several radiographic films to a pipes by the night. In order to be sure that the guide tube was correctly the radiographer went to the tube guide an collimator to fix them. This operation was made by 40 times. Eventually the radiographer touched with his left hand, at least 10 times, the tube guide where the source was unnoticed. Also, two auxiliar staff went to the radiographer position carrying the films to be checked at least by 40 and 20 times. The radioactive source was 3199,5 GBq Ir-192. The event was detected at the end of job. The radiographer adviced to radioprotection officer who jointly to other operator rescued the radiactive source in safely manner. Operator showed mild symptoms as nausea and womiting and other just nausea, but after all this symptoms are finished. The finger of operator showed a blistering at the fifth day. Based in first calculations, symptoms and dosimeter reading the operator could have received 6 - 7 Gy to whole body and > 50 Gy to finger. The other personnel could have received doses from 1 to 3 Gy. Currently the personnel is being admitted to the hospital and citogenetic dosimetry will be performed to adjust the doses.
Como se observa, al parecer falta una palabra: “A fin de asegurar que el tubo guía estuvo correctamente ¿???”
¿es "tube guide" o "guide tube"?

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